Tendinopathie tibiale postérieure | PCNA : Pied Cheville Nantes Atlantique

Elle n’est que le fruit d’une discussion avec le chirurgien sur les différentes techniques, leurs avantages et leurs inconvénients.

Elle est réalisée dans un bloc opératoire dédié à l’orthopédie et se déroule sous garrot pour éviter le saignement. Le patient est installé sur le côté et le temps chirurgical est généralement inférieur à 1 heure.

Selon les desiderata du patient, ses comorbidités et les habitudes locales, différentes anesthésies sont envisageables (générale, rachianesthésie, bloc péri-nerveux associé …)

Différentes chirurgie peuvent êtres proposées (seule ou en association) selon le type et la gravité de la lésion ainsi que ses causes et/ou conséquences :

• Tendinoses

la tendinoscopie : le principe est de mettre une caméra dans les gaines tendons pour nettoyer les lésions inflammatoires et les microlésion. Un « effet bougie » permettra de dilater la gaine et favorise ainsi la liberté de mouvement du tendons dans sa gaine.

à ciel ouvert : un nettoyage du tendon et de sa gaine est effectué directement en ouvrant la gaine du tendon et sans la refermer en fin d’intervention c’est la ténosynovectomie.

•  Tendinopathies fissuraires

traitement de la lésion : c’est l’importance de la lésion qui guide le geste thérapeutique. Il peut s’agir d’une réparation directe par suture, de la fixation du tendon fissuré sur celui qui est sain (ténodèse)

traitement de la cause :

– désaxation de l’arrière pied dans le pied plat valgus pouvant conduire à une ostéotomie (réaxation) du calcinés,

– instabilité de cheville pouvant nécessiter une ligamentoplastie

– os naviculaire accessoire pouvant justifier d’une désinsertion du tendon pour ôter ou refixer cet os naviculaire accessoire avant la remise en place du tendon

• Rupture du tendon

La suture directe est le plus souvent impossible. Il va donc falloir prendre un autre tendon pour effectuer l’action du tendon rompu. On appelle cela un transfert tendineux.

• Atteinte du tendon sur déformation du pied

Dans certains cas plusieurs actes seront associés, transfert tendineux + ostéotomie calcanéenne

Dans la plupart des cas une immobilisation dans une botte en résine est mise en place pour 4 à 6 semaines.

Cette contention s’associe à la mise en place d’un traitement thromboprophylactique (contre la phlébite).

Tout doit être mis en œuvre pour éviter l’apparition de l’œdème au niveau du pied et de la cheville de la période post opératoire immédiate jusqu’à la disparition complète des symptômes pouvant prendre plusieurs mois. Pour cela il est conseillé initialement :

• de glacer régulièrement la cheville
• de surélever de quelques centimètres les pieds du lit pour la nuit
• de limiter la position pied pendant trop longtemps (position assise)
• de mobiliser les orteils et les chevilles régulièrement selon les douleurs
• au bout de 1 mois des chaussettes de contention seront mises en place en cas d’œdème.

De la kinésithérapie sera prescrite dans les suites pour guider au mieux la récupération indolore des amplitudes articulaires et la reprise de la marche.

Certaines machines récentes de cryothérapie et pressothérapie simultanée (froid et compression) favorisent la résorption rapide de l’oedème.

La reprise du travail varie selon le travail mais est en moyenne de l’ordre de 2 à 3 mois.

La conduite automobile est reprise vers 2 mois.

La reprise de la marche normale prend environ 2 à 3 mois.

L’œdème se résorbe en 3 à 6 mois.

En plus des complications inhérentes à toute chirurgie, il existe des complications spécifiques au traitement chirurgical des tendinopathies tibiales postérieures.

Au cours de l’intervention :

• Une lésion du pédicule vasculo-nerveux tibial postérieur. Il longe en arrière et en dessous les tendons tibial postérieur et long fléchisseur des orteils.

• Parfois la qualité du tendon observé durant la chirurgie n’est pas corrélée à celle suspectée selon les examens complémentaires (lésions plus graves). Dans ces conditions le chirurgien pourra alors décides de changer d’option thérapeutique exemeple : transfert tendineux plutôt que réparation).

Après l’intervention :

• Au cours du premier mois

La désunion cicatricielle est la complication majeure de la chirurgie classique à ciel ouvert. En cas de survenue elle peut imposer une réintervention avec des gestes plus ou moins compliqués de couverture cutanée qui ont surtout pour effet de péjorer le pronostic fonctionnel.

L’hématome, est favorisé par certains médicaments et des troubles de la coagulation sanguine. Il favorise d’autres complications comme les troubles cicatriciels, l’infection, la raideur et l’œdème. Il ne nécessite que rarement une reprise chirurgicale pour évacuation et cède aux glaçages répétés et à la surélévation.

• Après le premier mois

L’œdème (le gonflement) est une suite « presque » normale de ce type de chirurgie mais varient de façon très importante d’une personne à une autre. Pour diminuer au maximum leur apparition il faut respecter scrupuleusement les consignes fournies par votre chirurgien (recommandations). La disparition complète de ces symptômes peut parfois être longue (3 à 6 mois).

La persistance d’une douleur, elle peut être liée à beaucoup de phénomènes (infection, absence de cicatrisation tendineuse …)

les résultats varient selon le type de lésion et sa gravité.

Le principal résultat escompté est la disparition des douleurs.