Tendinopathies fibulaires | PCNA : Pied Cheville Nantes Atlantique

La chirurgie des Tendinopathies fibulaires n’est que le fruit d’une discussion avec le chirurgien sur les différentes techniques, leurs avantages et leurs inconvénients.

La chirurgie des tendinopathies fibulaires est réalisée dans un bloc opératoire dédié à l’orthopédie et se déroule sous garrot pour éviter le saignement. Le patient est installé sur le côté et le temps chirurgical est généralement inférieur à 1 heure.

Selon les desiderata du patient, ses comorbidités et les habitudes locales, différentes anesthésies sont envisageables (générale, rachianesthésie, bloc péri-nerveux associé …) pour la chirurgie des tendinopathies fibulaires 

Principes chirurgicaux selon le type de lésion :

Tendinoses

1. La tendinoscopie : le principe est de mettre une caméra dans les gaines tendons pour nettoyer les lésions inflammatoires et les microlésion. Un « effet bougie » permettra de dilater la gaine et favorise ainsi la liberté de mouvement des tendons dans leur gaine.
2. A ciel ouvert : un nettoyage des tendons et de leur gaine est effectué directement en ouvrant la gaine du tendon et sans la refermer en fin d’intervention.

Tendinopathies fissuraires

1. Traitement de la lésion : c’est l’importance de la lésion qui guide le geste thérapeutique. Il peut s’agir d’une réparation directe par suture, de la fixation du tendon fissuré sur celui qui est sain (ténodèse)
2. Traitement de la cause : désaxation de l’arrière pied (pied creux), instabilité de cheville, malformation de la gouttière ou osseuse autre (tubercule des fibulaires)

Fissure du tendon court fibulaire

Instabilité des tendons

La suture directe permet le plus souvent une stabilisation efficace parfois un renfort par d’autres tissus (tendons, os, périoste …) sera réalisé en cas de solidité insuffisante de la suture.

Dans tous les cas une immobilisation dans une botte en résine est mise en place pour 4 à 6 semaines.

Cette contention s’associe à la mise en place d’un traitement anticoagulant (contre la phlébite).

Si vous n’avez jamais béquillé il peut être intéressant d’effectuer quelques séances de kinésithérapie pour apprendre avant l’intervention.

Tout doit être mis en œuvre pour éviter l’apparition de l’œdème au niveau du pied et de la cheville de la période post opératoire immédiate jusqu’à la disparition complète des symptômes pouvant prendre plusieurs mois. Pour cela il est conseillé initialement :

• de glacer régulièrement la cheville
• de surélever de quelques centimètres les pieds du lit pour surélever la cheville pour la nuit
• de limiter la position pied pendant trop longtemps (position assise)
• de mobiliser les orteils et les chevilles régulièrement selon les douleurs
• au bout de 1 mois des chaussettes de contention seront mises en place en cas d’œdème. 

De la kinésithérapie sera  prescrite dans les suites pour guider au mieux la récupération indolore des amplitudes articulaires et la reprise de la marche.

Certaines machines récentes de cryothérapie et pressothérapie simultanée (froid et compression) favorisent la résorption rapide de l’oedème.

La reprise du travail varie selon le travail mais est en moyenne de l’ordre de 2 mois.

La conduite automobile est reprise vers 2 mois.

La reprise de la marche normale prend environ 2 à 3 mois.

La liste ne peut être exhaustive et ne rapporte que les complications les plus fréquentes. Elles  varient aussi selon le terrain (augmentées chez les diabétiques, les fumeurs, les patients souffrant d’une mauvaise circulation veineuse et artérielle …)

En plus des complications inhérentes à toute chirurgie il existe des complications spécifiques à au traitement chirurgical des tendinopathies fibulaires.

Au cours de l’intervention :

Une lésion du nerf sural. Il longe en arrière et en dessous les tendons fibulaires. La sensibilité de la face latérale du pied est alors diminuée.

Parfois la qualité du tendon observé durant la chirurgie n’est pas corrélée à celle suspectée selon les examens complémentaires (lésions plus graves). Dans ces conditions le chirurgien pourra alors décider de changer d’option thérapeutique exemeple : ténodèse plutôt que réparation).

Après l’intervention :

• Au cours du premier mois

La désunion cicatricielle est la complication majeure de la chirurgie classique à ciel ouvert. En cas de survenue elle impose une réintervention avec des gestes plus ou moins compliqués de couverture cutanée qui ont surtout pour effet de péjorer le pronostic fonctionnel.

L’hématome, est favorisé par certains médicaments et des troubles de la coagulation sanguine. Il favorise d’autres complications comme les troubles cicatriciels, l’infection, la raideur et l’œdème. Il ne nécessite que rarement une reprise chirurgicale pour évacuation et cède aux glaçages répétés et à la surélévation.

• Après le premier mois

L’œdème (le gonflement) est une suite « presque » normale de ce type de chirurgie mais varient de façon très importante d’une personne à une autre. Pour diminuer au maximum leur apparition il faut respecter scrupuleusement les consignes fournies par votre chirurgien (cf. « éviter l’apparition de l’œdème » et « auto rééducation »). La disparition complète de ces symptômes peut parfois être longue (3 à 6 mois). 

La persistance d’une douleur, elle peut être liée à beaucoup de phénomènes (infection, absence de cicatrisation tendineuse …)

les résultats varient selon le type de lésion et sa gravité.

La chirurgie de l’instabilité des tendons donne d’excellents résultats avec plus de 95 % de satisfaction et d’absence de récidive.

Le traitement chirurgical des tendinoses fissuraires ou non, est beaucoup plus aléatoire selon le pourcentage d’atteinte du tendon.

Il persiste généralement un aspect plus volumineux du tendon.

La puissance musculaire est extrêmement longue à récupérer.

Faut-il m’opérer ?

Cela dépend de différents facteurs :

• L’âge
• Les comorbidités associées : TABAC, DIABETE, mauvaise circulation …
• Les objectifs fonctionnels et sportifs
• Le travail

Tous ces critères vont permettre à votre chirurgien d’envisager la meilleure solution pour vous.

Quel type d’anesthésie vais-je avoir ?

Tout est envisageable, il n’y a, à ce jour, aucun consensus dans la prise en charge anesthésique pour ce type de chirurgie. Tous les types d’anesthésie sont possibles :

• L’anesthésie générale
• La rachianesthésie (seulement les jambes)
• L’anesthésie locorégionale (seulement le pied et la cheville)

L’anesthésie la plus adaptée à votre cas vous sera proposée par l’anesthésiste au cours de la consultation préopératoire.

Est-ce que ça fait mal ?

La chirurgie des tendons n’est pas réputée pour être douloureuse mais la douleur est une notion très subjective (propre à chacun) raison pour laquelle il est très difficile de répondre à cette question. Toute chirurgie est douloureuse (il s’agit d’une agression pour l’organisme) mais il existe de nombreuses méthodes afin de prévenir cette douleur :

• En péri opératoire des compléments d’analgésie peuvent être réalisés (infiltration d’anesthésiques locaux, blocs ou mise en place de cathéters …)
• Prendre à titre systématique le traitement antalgique prescrit notamment les 5 premiers jours. Il ne faut pas attendre d’avoir mal car il est plus facile d’empêcher la douleur d’arriver que de la stopper une fois survenue.
• Prendre le traitement anti-inflammatoire associé pendant les 5 premiers jours.
• Respecter les consignes permettant d’éviter l’apparition de l’œdème (effort inadapté, position pied pendant, glaçage +++, surélévation systématique du pied …)

Est-ce que je dois envisager une convalescence ?

NON, que l’appui soit autorisé ou pas, le béquillage permet un retour au domicile généralement le jour même. Le premier mois des aides pour les déplacements habituels (courses et autres) sont à prévoir.