Rupture du tendon d’Achille | PCNA : Pied Cheville Nantes Atlantique

Le traitement chirurgical de la rupture du tendon d’Achille n’est que le fruit d’une discussion avec le chirurgien sur les différentes techniques, leurs avantages et leurs inconvénients.

Elle est réalisée dans un bloc opératoire dédié et se déroule sous garrot pour éviter le saignement. Le patient est installé sur le ventre et le temps chirurgical est généralement inférieur à 1 heure.

Selon les desiderata du patient, ses comorbidités et les habitudes locales, différentes anesthésies sont envisageables (générale, rachianesthésie, bloc péri-nerveux associé …)

Comme expliqué précédemment il existe plusieurs techniques chirurgicales :

1. Classique à ciel ouvert :

Cela consiste à ouvrir la peau sur toute la hauteur de la lésion (～ 6 à 8 cm) pour permettre la réparation directe par du fil de suture.

1. En mini- invasif  ou percutané :

Cela consiste à réaliser cette même réparation par des artifices matériels (fils et boutons passés directement à travers la peau) évitant d’ouvrir complètement la lésion.

Une contention est toujours mise en place pour 6 à 8 semaines soit par orthèse amovible soit botte en résine.

Un passage en salle de réveil est indispensable avant le retour dans le service d’hospitalisation.

Les suites sont très variables d’un chirurgien à un autre.

• L’appui peut être interdit pour 3 à 6 semaines avec la thromboprphylaxie (piqure contre la phlébite) qui va avec. La marche se fait par un béquillage sans appui avec le plus souvent une contention plâtrée ou en résine en équin. Le plâtre sera alors généralement changé une fois pour modifier la position de la cheville.

• L’appui et la marche peuvent être autorisés le jour même sous couvert de la botte de marche et des talonnettes qui vous ont été prescrite en consultation. La marche étant souvent difficile les premiers temps il est nécessaire de venir avec 2 cannes béquilles pour soulager l’appui les premiers jours. Bien sur les déplacements doivent rester raisonnable le premier mois suivant la chirurgie. Aucune thromboprophylaxie (médicament contre la phlébite) n’est alors recommandée dans ce type de suite.

Un traitement par vitamine C, à débuter 15 jours avant l’intervention et à poursuivre pendant 1 mois, vous a été prescrit pour diminuer le risque d’algodystrophie ou syndrome douloureux régional complexe.

Le pansement doit être refait tous les 2 jours jusqu’à cicatrisation complète. En cas de problème recontacter le secrétariat du chirurgien.

Tout doit être mis en œuvre pour éviter l’apparition de l’œdème au niveau du pied et de la cheville de la période post opératoire immédiate jusqu’à la disparition complète des symptômes pouvant prendre plusieurs mois. Pour cela il est conseillé initialement :

• de glacer régulièrement la cheville
• de surélever de quelques centimètres les pieds du lit pour la nuit
• de limiter la position pied pendant trop longtemps (position assise)
• de mobiliser les orteils et les chevilles régulièrement selon les douleurs
• au bout de 1 mois des chaussettes de contention seront mises en place en cas d’œdème.

De la kinésithérapie sera  prescrite dans les suites pour guider au mieux la récupération indolore des amplitudes articulaires, la reprise de la marche et secondairement du sport.

Certaines machines récentes de cryothérapie et pressothérapie simultanée (froid et compression) favorisent la résorption rapide de l’oedème.

La reprise du travail varie selon le travail mais est en moyenne de l’ordre de 3 mois.

La conduite automobile est reprise vers 2 mois.

La reprise de la marche normale prends environ 3 mois et la reprise des activités sportives 6 mois au minimum.

La liste ne peut être exhaustive et ne rapporte que les complications les plus fréquentes. Elles  varient aussi selon le terrain (augmentées chez les diabétiques, les fumeurs, les patients souffrant d’une mauvaise circulation veineuse et artérielle …)

Le risque majeur est la récidive de la rupture tendineuse. Son taux varie énormément selon la technique envisagée.

 

FUMER MULTIPLIE PAR 10 LE RISQUE DE COMPLICATION. IL EST DONC FORTEMENT RECOMMANDE D’ARRETER DE FUMER.

 

Commune à toute chirurgie :

L’infection, son taux varie énormément selon la méthode chirurgicale classique à ciel ouvert ou percutanée et mni-invasive.

L’algoneurodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe, il s’agit d’un mécanisme de défense de l’organisme lié au système nerveux autonome (non contrôlé). Sa fréquence est diminuée par la prise de Vitamine C (0,1%). Il se traduit par des douleurs et/ ou une raideur anormales eu égard à la chirurgie subie. En cas d’apparition vous serez orienté, si vous le souhaitez, vers le centre anti-douleur de l’établissement.

Au cours de l’intervention :

La complication principale est l’atteinte du nerf sural au cours des techniques percutanées et mini-invasives le risque de lésion est majorée puisqu’on ne voit pas précisément la zone réparée (～ 3 à 10%).

Après l’intervention :

• Au cours du premier mois

La désunion cicatricielle est la complication majeure de la chirurgie classique à ciel ouvert. En cas de survenue elle impose une réintervention avec des gestes plus ou moins compliqués de couverture cutanée qui ont surtout pour effet de péjorer le pronostic fonctionnel de la réparation tendineuse.

L’hématome, est favorisé par certains médicaments et des troubles de la coagulation sanguine. Il favorise d’autres complications comme les troubles cicatriciels, l’infection, la raideur et l’œdème. Il ne nécessite que rarement une reprise chirurgicale pour évacuation et cède aux glaçages répétés et à la surélévation.

• Après le premier mois

L’œdème (le gonflement) et la raideur de l’articulation de la cheville sont des suites presque normales de ce type de chirurgie mais varient de façon très importante d’une personne à une autre. Pour diminuer au maximum leur apparition il faut respecter scrupuleusement les consignes fournies par votre chirurgien (cf. « éviter l’apparition de l’œdème » et « auto rééducation »). La disparition complète de ces symptômes peut parfois être longue (6 à 12 mois).

La persistance d’une douleur, elle peut être liée à une reprise d’activités trop précoces sur un tendon encore fragile et pas parfaitement cicatrisé.

• Après la première année

La récidive.

Le résultat escompté est la récupération ad integrum avec à terme une reprise des activités antérieures.

Seulement 2/3 des patients reprennent le sport au même niveau après ce type de lésion.

Il persiste généralement un aspect plus volumineux du tendon.

La puissance musculaire est extrêmement longue à récupérer.

Faut-il m’opérer ?

Cela dépend de différents facteurs :

• L’âge
• Les comorbidités associées : TABAC, DIABETE, mauvaise circulation …
• Les objectifs fonctionnels et sportifs
• Le travail

Tous ces critères vont permettre à votre chirurgien d’envisager la meilleure solution pour vous.

Quel type d’anesthésie vais-je avoir ?

Tout est envisageable, il n’y a, à ce jour, aucun consensus dans la prise en charge anesthésique pour ce type de chirurgie. Tous les types d’anesthésie sont possibles :

• L’anesthésie générale
• La rachianesthésie (seulement les jambes)
• L’anesthésie locorégionale (seulement le pied et la cheville)

L’anesthésie la plus adaptée à votre cas vous sera proposée par l’anesthésiste au cours de la consultation préopératoire.

Est-ce que ça fait mal ?

La chirurgie des tendons n’est pas réputée pour être douloureuse mais la douleur est une notion très subjective (propre à chacun) raison pour laquelle il est très difficile de répondre à cette question. Toute chirurgie est douloureuse (il s’agit d’une agression pour l’organisme) mais il existe de nombreuses méthodes afin de prévenir cette douleur :

• En péri opératoire des compléments d’analgésie peuvent être réalisés (infiltration d’anesthésiques locaux, blocs ou mise en place de cathéters …)
• Prendre à titre systématique le traitement antalgique prescrit notamment les 5 premiers jours. Il ne faut pas attendre d’avoir mal car il est plus facile d’empêcher la douleur d’arriver que de la stopper une fois survenue.
• Prendre le traitement anti-inflammatoire associé pendant les 5 premiers jours.
• Respecter les consignes permettant d’éviter l’apparition de l’œdème (effort inadapté, position pied pendant, glaçage +++, surélévation systématique du pied …)

Est-ce que je dois envisager une convalescence ?

NON, que l’appui soit autorisé ou pas, le béquillage permet un retour au domicile généralement le jour même. Le premier mois des aides pour les déplacements habituels (courses et autres) sont à prévoir.