Lésions ostéochondrales de cheville | PCNA : Pied Cheville Nantes Atlantique

La chirurgie des lésions ostéochondrales de cheville n’intervient qu’en cas de résistance à un traitement médical optimal bien conduit. Elle a pour but de rendre cheville indolore.

La chirurgie des lésions ostéochondrales de cheville est réalisée dans un bloc opératoire dédié et se déroule sous garrot. Le temps chirurgical oscille selon le geste entre 30 minutes et 2 heures.

Selon le temps chirurgical, les desiderata du patient, le geste à accomplir et les habitudes locales différentes anesthésies sont envisageables (générale, rachianesthésie, bloc péri-nerveux associé …)

Il existe de nombreuses techniques de chirurgie des lésions ostéochondrales de cheville mais la technique arthroscopique est la plus fréquente.

Un passage en salle de réveil est indispensable avant le retour dans le service d’hospitalisation.

Un contrôle radiographique final est souvent nécessaire.

L’appui et la reprise de la marche sont le plus souvent autorisés le jour même sous couvert de la botte de marche qui vous a été prescrite en consultation. La marche étant parfois quelque peu difficile il peut être intéressant de venir avec 2 cannes béquilles pour soulager l’appui les premiers jours. Bien sur les déplacements doivent rester raisonnable le premier mois suivant la chirurgie. Aucune thromboprophylaxie (médicament contre la phlébite) n’est recommandée dans ce type de chirurgie.

Un traitement par vitamine C, à débuter la veille de l’intervention et à poursuivre pendant 1 mois, vous a été prescrit pour diminuer le risque d’algodystrophie ou syndrome douloureux régional complexe.

Le pansement doit être refait tous les 2 jours jusqu’à cicatrisation complète. En cas de problème recontacter le secrétariat du chirurgien.

Tout doit être mis en œuvre pour éviter l’apparition de l’œdème au niveau du pied et de la cheville de la période post opératoire immédiate jusqu’à la disparition complète des symptômes pouvant prendre plusieurs mois. Pour cela il est conseillé initialement :

• de glacer régulièrement la cheville
• de surélever de quelques centimètres les pieds du lit pour la nuit
• de limiter la position pied pendant trop longtemps (position assise)
• de mobiliser les orteils et les chevilles régulièrement selon les douleurs
• au bout de 1 mois des chaussettes de contention seront mises en place en cas d’œdème.

Une auto rééducation est recommandée dès l’intervention pendant environ 2 à 3 mois. Elle est extrêmement importante et a pour but de retrouver toute l’amplitude articulaire de cheville.

De la kinésithérapie est prescrite généralement pour guider au mieux la récupération indolore des amplitudes articulaires, la reprise de la marche et secondairement du sport.

Certaines machines récentes de cryothérapie et pressothérapie simultanée (froid et compression) favorisent la résorption rapide de l’oedème.

La reprise du travail varie selon le geste chirurgical. En cas de débridement simple 3 semaines à un mois suffisent généralement. En cas de greffe le délai moyen de reprise du travail est plutôt de l’ordre de 3 mois.

La conduite automobile est souvent difficile dans les suites immédiates par manque de flexion dorsale de la cheville liée à l’œdème. Elle est autorisée dès que les mobilités le permettent.

La reprise de la marche normale et des activités sportives diffèrent également beaucoup selon le geste chirurgical variant de 1 à 6 mois dans les reprises de sport.

La liste ne peut être exhaustive et ne rapporte que les complications les plus fréquentes. Elles  varient aussi selon le terrain (augmentées chez les diabétiques, les fumeurs, les patients souffrant d’une mauvaise circulation veineuse et artérielle …)

Le risque majeur est l’échec avec une persistance de la douleur.

Les résultats rapportés dans la littérature sont très disparates compte tenu de la multitude de traitement chirurgical possible.

 

FUMER MULTIPLIE PAR 10 LE RISQUE DE COMPLICATION. IL EST DONC FORTEMENT RECOMMANDE D’ARRETER DE FUMER 3 MOIS AVANT ET JUSQU’A 3 SEMAINES APRES LA CHIRURGIE.

 

Commune à toute chirurgie :

L’infection, son taux varie énormément selon la méthode chirurgicale classique à ciel ouvert ou arthroscopique (moins de 0,5%).

L’algoneurodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe, il s’agit d’un mécanisme de défense de l’organisme lié au système nerveux autonome (non contrôlé). Sa fréquence est diminuée par la prise de Vitamine C (0,1%). Il se traduit par des douleurs et/ ou une raideur anormales eu égard à la chirurgie subie. En cas d’apparition vous serez orienté, si vous le souhaitez, vers le centre anti-douleur de l’établissement.

Au cours de l’intervention :

La complication principale est l’atteinte nerveuse sensitive d’une branche de division du nerf fibulaire superficiel au cours des arthroscopies par voie antérieure (～ 2%). Elle se ressent au réveil avec un défaut de la sensibilité de la face dorsale du pied.

Après l’intervention :

• Au cours du premier mois

L’hématome, est favorisé par certains médicaments et des troubles de la coagulation sanguine. Il favorise d’autres complications comme les troubles cicatriciels, l’infection, la raideur et l’œdème. Il ne nécessite que rarement une reprise chirurgicale pour évacuation et cède aux glaçages répétés et à la surélévation.

• Après le premier mois

L’œdème (le gonflement) et la raideur de l’articulation de la cheville sont des suites presque normales de ce type de chirurgie mais varient de façon très importante d’une personne à une autre. Plus la chirurgie est complexe (greffe, gestes associés …) plus ces 2 complications augmentent. Pour diminuer au maximum leur apparition il faut respecter scrupuleusement les consignes fournies par votre chirurgien (cf. « éviter l’apparition de l’œdème » et « auto rééducation »). La disparition complète de ces symptômes peut parfois être longue (6 à 12 mois).

La persistance de douleur, elle n’est pas rare et dans certaines formes de LODA les résultats chirurgicaux sont peu probants (moins de 60% d’excellents résultats) expliquant parfaitement l’absence d’urgence dans la prise de décision chirurgicale.

• Après la première année

L’arthrose de l’articulation de la cheville. C’est la dégradation cartilagineuse qui entraîne un frottement os contre os douloureux, c’est le risque évident de ces lésions à long terme mais finalement sa survenue dépend essentiellement de la qualité osseuse sous jacente à la lésion cartilagineuse plus qu’à l’atteinte du cartilage en elle même.

La récidive. Certains facteurs favorisent ce phénomène notamment en cas de persistance d’une instabilité de cheville. Finalement seule la conséquence a été traitée et la cause subsiste exposant au risque de récidive

Le résultat escompté est l’indolence et l’arrêt des gonflements itératifs de la cheville.

Mais ce résultat n’est obtenu que dans certaines conditions.

 On décrit par exemple pour des formes géodiques (kystiques) jusqu’à plus de 90% de bons et d’excellents résultats à 2 ans de recul. Inversement les formes plutôt nécrotiques sont connues pour la médiocrité des résultats des traitements chirurgicaux (moins de 60% de bons et d’excellents résultats).

C’est le type, la taille et l’évolution de la lésion qui font tout le pronostic.

Faut-il m’opérer ?

OUI, Même si les résultats sont très variables selon les lésions et invitent à la prudence et à la réflexion, les méta-analyses récentes de la littérature conclu que les curetages des lésions associées à une stimulation de l’os spongieux (perforations, microfractures) donnent les meilleurs résultats et rendent licite le traitement chirurgical dans les LODA symptomatiques.

Quel type d’anesthésie vais-je avoir ?

Tout est envisageable, il n’y a, à ce jour, aucun consensus dans la prise en charge anesthésique pour ce type de chirurgie. Tous les types d’anesthésie sont possibles :

• L’anesthésie locale associée à une neuroleptanalgésie profonde
• L’anesthésie générale
• La rachianesthésie (seulement les jambes)
• L’anesthésie locorégionale (seulement le pied)

L’anesthésie la plus adaptée à votre cas vous sera proposée par l’anesthésiste au cours de la consultation préopératoire.

Est-ce que ça fait mal ?

La douleur est une notion très subjective (propre à chacun) raison pour laquelle il est très difficile de répondre à cette question. Toute chirurgie osseuse est douloureuse mais il existe de nombreuses méthodes afin de prévenir cette douleur :

• En péri opératoire des compléments d’analgésie peuvent être réalisés (infiltration d’anesthésiques locaux, blocs ou mise en place de cathéters …)
• Prendre à titre systématique le traitement antalgique prescrit notamment les 5 premiers jours. Il ne faut pas attendre d’avoir mal car il est plus facile d’empêcher la douleur d’arriver que de la stopper une fois survenue.
• Prendre le traitement anti-inflammatoire associé pendant les 5 premiers jours.
• Respecter les consignes permettant d’éviter l’apparition de l’œdème (effort inadapté, position pied pendant, glaçage +++, surélévation systématique du pied …)

 

Est-ce que je dois envisager une convalescence ?

NON, l’appui et la reprise de la marche étant autorisée un retour au domicile est très souvent possible. Le premier mois des aides pour les déplacements habituels (courses et autres) sont à prévoir.