Arthrose de cheville | PCNA : Pied Cheville Nantes Atlantique

L’arthrose de cheville à Nantes est prise en charge sur le centre PCNA

Elle n’est que le fruit d’une discussion avec le chirurgien sur les différentes techniques, leurs avantages et leurs inconvénients.

Elle est réalisée dans un bloc opératoire dédié et se déroule sous garrot pour éviter le saignement. Le patient est installé sur le dos et le temps chirurgical est varie entre 1 et 2 heures.

Selon les desiderata du patient, ses comorbidités et les habitudes locales, différentes anesthésies sont envisageables (générale, rachianesthésie, bloc péri-nerveux associé …)

Comme expliqué précédemment il existe plusieurs techniques chirurgicales :

  1) Le débridement :

Elle se déroule sous arthroscopie (caméra dans l’articulation). La chirurgie consiste à nettoyer la zone arthrosique de fragments de cartilages instables ou des ostéophytes (« becs » osseux retrouvés dans l’arthrose), de retirer les corps étrangers et d’exciser les tissus fibreux qui s’interposent dans l’articulation.

  2) L’ostéotomie tibiale et/ou calcanéenne :

Cela consiste à réaliser une coupe osseuse afin de réaxer au mieux la cheville et éviter les contraintes à un endroit précis. L’ostéotomie réalisée, l’axe est maintenu par une plaque métallique.

Une contention est toujours mise en place pour 6 à 8 semaines soit par orthèse amovible soit botte en résine.

  3) L’arthrodèse

• Classique à ciel ouvert :

Cela consiste à ouvrir la peau en avant de la cheville pour ôter le cartilage résiduel et permettre de rapprocher les 2 os et de les fixer par des vis ou des plaques. Un tuyau, appelé drain de redon, pourra être fixé en fin d’intervention et assurera l’écoulement de l’hématome.

 

 

 

 

 

 

Il s’agit d’une chirurgie longue pour laquelle l’anesthésie générale est souvent privilégiée.

Une contention est toujours mise en place pour 6 à 8 semaines soit par orthèse amovible soit par une botte en résine.

• Sous arthroscopie

Cela consiste à réaliser cette même intervention mais par des ouvertures cutanées multiples mais plus petites limitant ainsi au maximum les risques d’infection et problèmes cicatriciels.

  4) La prothèse totale de cheville

 

Par le même abord antérieur que pour l’arthrodèse les surfaces articulaires vont être remplacées par des pièces métalliques, qui recouvertes d’un revêtement spécifique, vont s’intégrer à l’os. Entre les pièces métalliques une pièce intermédiaire en plastique dur (polyéthylène) est insérée pour permettre le glissement.

            

Comme pour l’arthrodèse, un tuyau, appelé drain de redon, pourra être fixé en fin d’intervention et assurera l’écoulement de l’hématome.

Il s’agit d’une chirurgie longue pour laquelle l’anesthésie générale est souvent privilégiée.

Une contention est toujours mise en place pour 6 à 8 semaines soit par orthèse amovible soit botte en résine.

Un passage en salle de réveil est indispensable avant le retour dans le service d’hospitalisation.

Pour le débridement arthroscopique

L’appui et la reprise de la marche sont autorisés le jour même sous couvert de la botte de marche qui vous a été prescrite en consultation. La marche étant parfois quelque peu difficile il peut être intéressant de venir avec 2 cannes béquilles pour soulager l’appui les premiers jours. Bien sur les déplacements doivent rester raisonnable le premier mois suivant la chirurgie. Aucune thromboprophylaxie (médicament contre la phlébite) n’est recommandée dans ce type de chirurgie.

Pour l’ostéotomie et l’arthrodèse de la cheville

Les suites sont très variables d’un chirurgien à un autre.

• L’appui peut être interdit pour 3 à 6 semaines avec la thromboprphylaxie (piqure ou comprimés contre la phlébite) qui va avec. La marche se fait par un béquillage sans appui avec le plus souvent une contention plâtrée ou en résine.
• L’appui et la marche peuvent être autorisés le jour même (dans certains cas d’arthrodèse sous arthroscopie) sous couvert de la botte de marche qui vous a été prescrite en consultation. La marche étant souvent difficile les premiers temps il est nécessaire de venir avec 2 cannes béquilles pour soulager l’appui les premiers jours. Bien sur les déplacements doivent rester raisonnable le premier mois suivant la chirurgie. Aucune thromboprophylaxie (médicament contre la phlébite) n’est alors recommandée dans ce type de suite.
• Pour la prothèse totale de cheville

Malgré les possibilités de rééducation post opératoire immédiate il est souvent préférable d’immobiliser la cheville les premières semaines pour permettre la bonne cicatrisation.

Un traitement par vitamine C, à débuter 15 jours avant l’intervention et à poursuivre pendant 1 mois, vous a été prescrit pour diminuer le risque d’algodystrophie ou syndrome douloureux régional complexe.

Le pansement doit être refait tous les 2 jours (sauf en cas d’immobilisation par botte en résine pendant) jusqu’à cicatrisation complète. En cas de problème il est recommandé de  recontacter le secrétariat du chirurgien.

Tout doit être mis en œuvre pour éviter l’apparition de l’œdème au niveau du pied et de la cheville de la période post opératoire immédiate jusqu’à la disparition complète des symptômes pouvant prendre plusieurs mois. Pour cela il est conseillé initialement :

• de glacer régulièrement la cheville ( sauf en cas de botte en résine)
• de surélever de quelques centimètres les pieds du lit pour la nuit
• de limiter la position pied pendant trop longtemps (position assise)
• de mobiliser les orteils et les chevilles régulièrement selon les douleurs
• au bout de 1 mois des chaussettes de contention pourront être mises en place en cas d’œdème.

De la kinésithérapie sera  prescrite dans les suites pour guider au mieux la récupération indolore des amplitudes articulaires (sauf en cas d’arthrodèse) et la reprise de la marche.

Certaines machines récentes de cryothérapie et pressothérapie simultanée (froid et compression) peuvent favoriser la résorption rapide de l’oedème.

La reprise du travail varie selon le travail mais est en moyenne de l’ordre de 3 mois.

La conduite automobile est reprise vers 2 mois.

La reprise de la marche normale prend environ 3 à 6 mois.

La liste ne peut être exhaustive et ne rapporte que les complications les plus fréquentes. Elles  varient aussi selon le terrain (augmentées chez les diabétiques, les fumeurs, les patients souffrant d’une mauvaise circulation veineuse et artérielle …)

Le risque majeur est l’infection. Son taux varie énormément selon la technique envisagée.

FUMER MULTIPLIE PAR 10 LE RISQUE DE COMPLICATION. IL EST DONC FORTEMENT RECOMMANDE D’ARRETER DE FUMER.

Commune à toute chirurgie :

L’infection, son taux varie énormément selon la méthode chirurgicale classique à ciel ouvert ou percutanée et mni-invasive.

L’algoneurodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe, il s’agit d’un mécanisme de défense de l’organisme lié au système nerveux autonome (non contrôlé). Sa fréquence est diminuée par la prise de Vitamine C (0,1%). Il se traduit par des douleurs et/ ou une raideur anormales eu égard à la chirurgie subie. En cas d’apparition vous serez orienté, si vous le souhaitez, vers le centre anti-douleur de l’établissement.

La phlébite (thrombose veineuse profonde), c’est un caillot dans une veine du membre inférieur lié à la stase sanguine. Cela procure parfois des douleurs et une chaleur dans le mollet qui devient induré. Le diagnostic est confirmé par une échographie doppler. Le risque est la migration du caillot. Cette complication est limitée par une thromboprophylaxie par une anticoagulation faite par des injections sous cutanées quotidiennes.

Au cours de l’intervention :

La complication principale est l’atteinte du nerf fibulaire superficiel quelque soit la technique utilisée. La sensibilité de la face dorsale est alors diminuée.

Comme dans toute chirurgie osseuse nécessitant une fixation (ostéosynthèse) par vis ou plaque, la tenue de ce matériel dépend de la qualité osseuse qu’il est difficile de prévoir. Parfois au cours de la chirurgie il se produit alors des fractures (notamment malléolaire en cas de prothèse).

Après l’intervention :

• Au cours du premier mois

La désunion cicatricielle est la complication majeure de la chirurgie classique à ciel ouvert. En cas de survenue elle impose une réintervention avec des gestes plus ou moins compliqués de couverture cutanée qui ont surtout pour effet de péjorer le pronostic fonctionnel.

L’hématome, est favorisé par certains médicaments et des troubles de la coagulation sanguine. Il favorise d’autres complications comme les troubles cicatriciels, l’infection, la raideur et l’œdème. Il ne nécessite que rarement une reprise chirurgicale pour évacuation et cède aux glaçages répétés et à la surélévation.

• Après le premier mois

L’œdème (le gonflement) de l’articulation de la cheville est une suite presque normale de ce type de chirurgie mais varient de façon très importante d’une personne à une autre. Pour diminuer au maximum leur apparition il faut respecter scrupuleusement les consignes fournies par votre chirurgien (cf. « éviter l’apparition de l’œdème » et « auto rééducation »). La disparition complète de ces symptômes peut parfois être longue (6 à 12 mois).

La persistance d’une douleur, elle peut être liée à beaucoup de phénomènes (infection, mauvais positionnement des implants en cas de prothèse, absence de fusion de l’arthrodèse…)

• Après la première année

Le descellement de la prothèse totale de cheville. C’est la fixation entre l’os et les implants métalliques de la prothèse qui est défaillante engendrant une micromobilité des implants et donc une douleur. Le diagnostic se fait sur des radiographies et parfois par une scintigraphie couplée au scanner.

Le but de toute ces chirurgies est l’indolence.

Le débridement arthroscopique donne satisfaction à 2 ans de recul de la chirurgie dans près de 60% des cas.

L’arthrodèse fusionne dans plus de 90% des cas et sont résultats dépend surtout du bon positionnement de l’arthrodèse. Malheureusement la compensation des articulations adjacentes du pied entraîne 100% d’arthrose 10 ans plus tard.

VIDEO MARCHE AVEC ARTHRODESE DE CHEVILLE GAUCHE

La prothèse totale de cheville permet une mobilité de cheville moyenne de 25°. 90% des prothèses sont encore en place 10 ans plus tard.

VIDEO MARCHE AVEC PROTHESE CHEVILLE DROITE

Résultats à 6 mois arthrodèse de cheville sous arthroscopie

Arthrodèse ou prothèse ?

Cela dépend de différents facteurs :

• L’âge
• Les comorbidités associées : TABAC, DIABETE, mauvaise circulation …
• Les objectifs fonctionnels et sportifs
• Le travail

Tous ces critères vont permettre à votre chirurgien d’envisager la meilleure solution pour vous.

Quel type d’anesthésie vais-je avoir ?

Tout est envisageable, mais le plus souvent l’anesthésie générale est souvent préférée car les chirurgies sont longues et complexes.

Est-ce que je dois envisager une convalescence ?

NON, que l’appui soit autorisé ou pas, le béquillage permet un retour au domicile si on ne vit pas seul. Le premier mois des aides pour les déplacements habituels (courses et autres) sont à prévoir.

Combien de temps dure une prothèse totale de cheville ?

Les prothèses totales de cheville sont posées de façon usuelle depuis une 20aine d’année (la première pose ayant été réalisée par un français en 1970). Nous en sommes aujourd’hui à la 3^ème génération de prothèse totale de cheville et la survie de ces prothèses 3^ème génération est en constante évolution. 90 % sont encore en place à 10 ans.